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ヒヤリ・ハット
登録番号
氏名
顧客名
いつ
月
日
曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
拘束時間
時～
時
ヒヤリ・ハット体験時間
時台
立場
アシスター
レギュラー
サブチーフ
ジュニアチーフ
チーフ
●何が起きそうだった？
【危険 五つのそう」】
落ちそう
滑りそう
ぶつけそう
転びそう
倒れそう
切れそう・擦れそう
挟みそう
刺さりそう
崩れそう
割りそう
熱中症になりそう
なくしそう
間違えそう
●起きそうだった場所は？
例）エレベーターの中、階段の途中、オフィスの通路、トラック付近
●そこで何の作業をしていた？
それは何人で
１人
２人
３人
４人以上
その日の作業で
よくある
たまにある
あまりない
●書ききれない場合
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